Malaria: Symptome, Verlauf, Impfung und Prophylaxe

Malaria ist eine der wichtigsten Infektionskrankheiten der Welt: Die Weltgesundheitsorganisation WHO schätzt die Zahl der Malariaerkrankungen pro Jahr auf circa 219 Millionen mit 435.000 Todesopfern. Die Krankheit kommt in tropischen und subtropischen Regionen vor – hauptsächlich in Afrika, Asien, Mittel- und Südamerika. Durch die zunehmende Vernetzung der Industrieländer mit den tropischen Ländern hat sich die Malaria zur bedeutendsten importierten Tropenkrankheit in Europa entwickelt. In Deutschland werden derzeit circa 1.000 Fälle pro Jahr gemeldet.

Artikelinhalte im Überblick:

• Ursachen
• Inkubationszeit und Symptome
• Diagnose
• Medikamente: Malariatherapie mit Tabletten
• Verlauf und Prognose
• Prophylaxe und Impfung

Ursache: Parasiten und Mückenstich

Erreger der Malaria ist ein einzelliger Parasit der Gattung Plasmodium. Fünf Erregertypen führen beim Menschen zu vier unterschiedlichen Formen der Malaria:

• Malaria tropica wird durch Plasmodium falciparum verursacht. Dieser Malariatyp ist der häufigste und kann in wenigen Tagen zum Tod führen, wenn er zu spät oder gar nicht behandelt wird.

• Malaria tertiana wird durch Plasmodium vivax und Plasmodium ovale hervorgerufen. Typisch für diese selten lebensbedrohliche Malariaform sind regelmäßige Fieberschübe jeden zweiten Tag.

• Malaria quartana wird durch Plasmodium malariae ausgelöst. Diese nicht lebensbedrohliche Malariaform ist die seltenste, typisch sind Fieberschübe jeden dritten Tag.

• Knowlesi-Malaria wird durch durch Plasmodium knowlesi hervorgerufen. Die sogenannte "Affen-Malaria" kommt nur in Südostasien vor und befällt dort vor allem Affen, seltener auch Menschen.

Die Übertragung der Plasmodien erfolgt in der Regel durch den Stich einer weiblichen Anophelesmücke. Gelegentlich werden die Erreger während der Schwangerschaft von der Mutter auf das ungeborene Kind übertragen. Auch eine Übertragung durch Blutkonserven oder durch verschmutzte Injektionsnadeln ist möglich, aber selten. Abgesehen davon ist Malaria nicht ansteckend.

Während des Stichs einer infizierten Mücke gelangen die infektiösen Formen der Erreger (Sporozoiten) mit dem Speichel der Mücke in die Blutbahn des Menschen. Mit dem Blut erreichen sie die Leber und vermehren sich dort. Ihre Abkömmlinge heißen Merozoiten. Diese verlassen nach einigen Tagen die Leber und befallen rote Blutkörperchen (Erythrozyten), wo sie sich weiter vermehren, Blutkörperchen zerstören und neue befallen. Dieser Vorgang löst die typischen Beschwerden aus.

Malaria: Inkubationszeit und Symptome

Malaria tritt in der Regel frühestens sieben Tage nach Ansteckung auf. Allerdings kann es auch über Wochen dauern, bis sich erste Anzeichen bemerkbar machen. Die Krankheit äußert sich häufig ähnlich wie eine Grippe mit hohem Fieber (über 38 Grad Celsius), Schüttelfrost, Kopf- sowie Gliederschmerzen. Zuweilen haben die Betroffenen auch andere Beschwerden wie trockenen Husten, Bauchschmerzen sowie manchmal Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Im Detail unterscheiden sich Inkubationszeit und Symptome abhängig von der jeweiligen Malariaform:

• An Malaria tropica Erkrankte haben einen unregelmäßigen Fieberrhythmus und die kürzeste Inkubationszeit (sieben bis 15 Tage). Häufig treten Durchfälle, Erbrechen und Atemwegsbeschwerden auf.

• Die Inkubationszeit der Malaria tertiana beträgt zwischen zwölf und 18 Tagen. Innerhalb weniger Tage erfolgt oft eine Rhythmisierung der Fieberanfälle, die dann alle 48 Stunden auftreten. Typischerweise kommt es in den späten Nachmittagsstunden zu Schüttelfrost, in dessen Verlauf das Fieber sehr schnell auf Werte um 40°C ansteigt. Rückfälle sind bis zu 40 Jahre lang möglich.

• Bei der Malaria quartana dauert es am längsten, bis die Krankheit ausbricht (zwischen 18 und 40 Tagen). Hier tritt das Fieber alle 72 Stunden auf.

• Bei der Knowlesi-Malaria ist das Fieber oft unregelmäßig oder sogar durchgehend vorhanden.

Diagnose der Malaria über Bluttests

Malaria kann nicht alleine aufgrund der Krankheitssymptome diagnostiziert werden, da ihre typischen Anzeichen auch bei anderen Erkrankungen wie Grippe, Magen-Darm-Infekten, einer beginnenden Leberentzündung (Hepatitis) und anderen Bluterkrankungen auftreten. Bei jeder unklaren fieberhaften Erkrankung nach einem Tropenaufenthalt muss daher eine Malariainfektion in Betracht gezogen werden.

Für eine genaue Diagnose wird dem Betroffenen Blut abgenommen: Unter dem Mikroskop lassen sich die Erreger im Blut nachweisen. Liegt eine Infektion mit dem lebensgefährlichen Plasmodium falciparum oder Plasmodium knowlesi vor, wird im nächsten Schritt der Schweregrad der Erkrankung festgestellt, da dieser die Therapie mitbestimmt. Dazu werden neben der Parasitendichte unter anderem Herzfrequenz und Blutdruck, Blutwerte und Harnmenge bestimmt. Auch ein EKG und eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs können notwendig werden.

Seit einigen Jahren stehen Schnelltests zur Verfügung, die auf dem Nachweis parasitenspezifischer Antigene beruhen. Diese können jedoch nicht zwischen den verschiedenen Plasmodienarten unterscheiden und bei einer zu hohen oder zu niedrigen Parasitendichte im Blut fälschlicherweise negative Ergebnisse anzeigen. Daher muss bei einem begründetem Malariaverdacht und negativem Schnelltest immer eine weiterführende Diagnostik erfolgen.

Bei einer sehr geringen Parasitendichte oder einer Mischinfektion mit verschiedenen Erregern kann eine Blutprobe auch auf Plasmodien-Erbgut (DNA) untersucht werden. Für die Akutdiagnostik ist diese Methode jedoch ungeeignet, weil sie vergleichsweise lange dauert (mehrere Stunden) und sehr kostenaufwendig ist.

Medikamente: Malariatherapie mit Tabletten

Es gibt eine Reihe von Medikamenten zur Behandlung der Malaria. Allerdings sind die Parasiten zum Teil resistent gegen die Wirkstoffe, was die Behandlung erschwert. Welche Medikamente der Arzt einsetzt, hängt davon ab, welche Form der Malaria vorliegt und welche Medikamente möglicherweise zur Malariaprophylaxe eingenommen wurden.

Bei Verdacht auf Malaria tropica ist eine sofortige Krankenhauseinweisung erforderlich. Betroffene mit unkomplizierter Malaria tropica können in der Regel mit Tabletten behandelt werden – meist kommen die Wirkstoffkombinationen Atovaquon plus Proguanil oder Artemether plus Lumefantrin oder Dihydroartemisinin plus Piperaquin zum Einsatz. Die Therapiedauer beträgt drei Tage.

Bei komplizierter Malaria tropica (wenn zum Beispiel das zentrale Nervensystem, die Nieren oder andere Organe in Mitleidenschaft gezogen sind) werden den Betroffenen unter intensivmedizinischen Bedingungen Infusionen mit Artesunat gegeben. Es schließt sich eine orale Therapie mit Atovaquon plus Proguanil an.

Wenn Artesunat nicht verfügbar ist, kann auf Infusionen mit Chinin ausgewichen werden (in Kombination mit Doxycyclin beziehungsweise Clindamycin). Zusätzlich werden fiebersenkende Maßnahmen wie Wadenwickel und Paracetamol eingesetzt. Die medikamentöse Behandlung dauert in der Regel über sechs Tage.

Die Behandlung der Malaria tertiana und quartana kann grundsätzlich ambulant erfolgen. Mittel der Wahl bei einer Malaria tertiana ist Artemether plus Lumefantrin oder Atovaquon plus Proguanil – jeweils in Form von Tabletten. Anschließend erfolgt normalerweise eine zweiwöchige Einnahme von Primaquin, um Rückfällen vorzubeugen. Malaria quartana wird üblicherweise mit vier Dosen Chloroquin innerhalb der ersten 48 Stunden behandelt.

Die Therapie der Knowlesi-Malaria erfolgt wie bei der Malaria tropica. Auch hier ist eine Therapie im Krankenhaus, gegebenenfalls sogar auf der Intensivstation, erforderlich.

Bei Malaria in der Schwangerschaft oder Stillzeit sollte immer Rücksprache mit einer tropenmedizinischen Institution gehalten werden – die Krankheit kann bei Mutter und Kind zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.

Verlauf und Prognose bei Malaria

Die Malaria tropica und die Knowlesi-Malaria sind lebensbedrohliche Infektionserkrankungen, die in einem Krankenhaus behandelt werden müssen. Werden sie rechtzeitig und richtig therapiert, sind sie grundsätzlich heilbar.

Unbehandelt können sie Schädigungen des zentralen Nervensystems, des Herzens, der Lunge und der Nieren nach sich ziehen. Schwerwiegende Folgen sind – je nach betroffenem Organ – akutes Nierenversagen, Lungenödeme oder ein Kreislaufschock. In Deutschland enden 0,5 bis ein Prozent der eingeschleppten Malariafälle tödlich.

Malaria tertiana und Malaria quartana heilen meist auch unbehandelt aus. Bei Malaria tertiana sind jedoch Rückfälle möglich, insbesondere wenn keine Nachbehandlung mit Primaquin erfolgte.  

Nach einer überstandenen Malaria erwirbt der Mensch keine natürlichen Abwehrkräfte (Immunität), eine neue Ansteckung ist deshalb jederzeit möglich. Die Bewohner von Risikogebieten können jedoch nach vielfachen Infektionen mit der Zeit teilweise immun werden. Diese Teilimmunität verhindert zwar nicht die Infektion, bewirkt aber, dass die Krankheitsanzeichen abgeschwächt werden oder völlig fehlen.

Prophylaxe und Impfung gegen Malaria

Bisher gibt es eine Impfung gegen Malaria nur für Kinder. Die WHO empfiehlt diese für Kinder, die in Risikogebieten leben. Laut WHO senkt die Impfung die tödlich verlaufenden Malaria-Erkrankungen bei Kindern um 30 Prozent. Dies ist ein großer Fortschritt, da bisher jährlich etwa 260.000 Kinder unter fünf Jahren in Afrika an Malaria sterben.

Reisenden in Risikogebieten stehen dennoch zwei Möglichkeiten der Prophylaxe gegen Malaria zur Verfügung:

• Schutz vor Mückenstichen

• Schutz vor dem Erreger durch Medikamenteneinnahme (Chemoprophylaxe)

Welche Art der Prophylaxe im Einzelfall sinnvoll ist, muss der Arzt in einer individuellen Beratung entscheiden.

Schutz vor Mückenstichen

Wer in malariagefährdete Gebiete reist, kann selbst einiges tun, um sich vor einer Ansteckung mit Malaria durch die Anophelesmücke zu schützen. Von Reisen während der Regenzeit wird abgeraten, auch der Aufenthalt an lokalen Brutstätten der Anophelesmücke (beispielsweise Gräben, Wasserlöcher und -tonnen) ist nicht empfehlenswert. Da die Anophelesmücke nachtaktiv ist, wird empfohlen, sich während dieser Zeit möglichst nicht im Freien aufzuhalten.

Außerdem ist es ratsam, lange Hosen und langärmelige Oberteile in hellen Farben zu tragen und sich mit speziellen Mückenschutzmitteln zu schützen. Moskitonetze an Fenstern und über dem Bett schützen während des Schlafs.

Malariaprophylaxe mit Tabletten

Abhängig von Reiseziel, -zeit und -stil sowie Resistenzlage der Parasiten ist es eventuell notwendig, Medikamente zur Vorbeugung von Malaria einzunehmen. Diese Chemoprophylaxe bietet keinen absoluten Schutz – wie ein Impfung – vor Malaria, erhöht aber die Sicherheit. Die geläufigsten Medikamente sind Atovaquon/Proguanil und Doxycyclin, in bestimmten Fällen auch Mefloquin. Je nach Medikament werden sie regelmäßig einige Tage vor bis eine oder vier Wochen nach dem Aufenthalt in einem Risikogebiet eingenommen.

In Gebieten mit niedrigem oder mittlerem Malariarisiko ist eine Chemoprophylaxe nicht unbedingt erforderlich. Hier sollte aber ein Reservemedikament mitgeführt werden, das bei malariaverdächtigen Symptomen und nicht erreichbarer ärztlicher Hilfe eingenommen werden kann (Standby-Therapie). Diese Vorgehensweise stellt jedoch nur eine Notfallmaßnahme bis zum Erreichen ärztlicher Hilfe dar.