Leishmaniose: Tropenkrankheit vermehrt auch in Europa diagnostiziert

Leishmaniose ist eine Tropenkrankheit, die aber auch zunehmend in Mittelmeerländern und vereinzelt in Deutschland auftritt. Sie wird durch Parasiten, die sogenannten Leishmanien ausgelöst und die Infektion kann Mensch und Tier betreffen. Die Leishmanien werden durch Sandmücken übertragen und es kann zu verschiedenen Formen der Erkrankung mit sehr unterschiedlichen Schweregraden kommen.

Artikelinhalte im Überblick:

• Was ist Leishmaniose?
• Ursachen und Übertragung
• Symptome
• Diagnose
• Behandlung
• Verlauf
• Vorbeugung

Was ist eine Leishmaniose?

Die Infektion mit einer Art von Leishmanien wird Leishmaniose genannt. Dabei handelt es sich um einzellige Parasiten, denen Säugetiere, insbesondere Nagetiere, als natürlicher Wirt dienen. Insgesamt existieren etwa 30 verschiedene Leishmanien-Spezies, die durch den Speichel der nachtaktiven, weiblichen Sandmücke (Schmetterlingsmücke, Phlebotomen) übertragen werden. Bei Menschen können wahrscheinlich zwölf Arten der Leishmanien Krankheitssymptome auslösen, wobei sich die verursachten Krankheitsbilder deutlich unterscheiden.

• Die Hauptform kutane Leishmaniose kommt in Europa, dem arabischen Raum und Afrika vor. Dort wird sie durch Leishmania tropica, Leishmania major, Leishmania aethiopica und Leishmania infantum ausgelöst. In Mittel- und Südamerika sind dagegen Leishmania mexicana, Leishmania brasiliensis und Leishmania panamensis die Erreger der kutanen Leishmaniose.

• Die mukokutane Leishmaniose befällt Haut und Schleimhäute und wird durch Leishmania brasiliensis, Leishmania panamensis und Leishmania guyanensis ausgelöst. Sie kommt besonders in Südamerika vor.

• Bei der viszeralen Leishmaniose werden Haut und innere Organe befallen. Diese Form wird durch Leishmania donovani (in Ostafrika und Indien) sowie Leishmania chagasii (in Lateinamerika und Mittelmeerraum) verursacht.

Die Leishmaniose tritt vor allem im Mittelmeerraum, im Nahen und Mittleren Osten sowie in Mittel- und Südamerika auf. Aufgrund des Klimawandels sind Leishmanien auch in den gemäßigten Zonen Europas zu finden und werden sich dort weiterverbreiten.

Die verschiedenen Krankheitsbilder haben viele unterschiedliche Namen. Bekannte Synonyme für die Leishmaniose-Arten sind Orient-, Bagdad- oder Aleppobeule, Kala-Azar, Schwarzfieber, Dumdum-Fieber oder Kala-Azar ("schwarzer Tod").

Häufigkeit: Wie oft kommt Leishmaniose vor?

Von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird die Leishmaniose zu den 20 vernachlässigten Tropenerkrankungen gezählt. Dabei ist die Infektionskrankheit sehr häufig. Man geht von weltweit jährlich 700.000-1.200.000 Fällen mit reinen Hauterscheinungen und 200.000-400.000 Fällen mit möglicher Organbeteiligung aus. Jährlich sterben 20.000- 40.000 Menschen an Leishmaniose. Insgesamt leiden etwa 12 Millionen Menschen weltweit unter der Infektion.

Das Tropeninstitut der Charité Berlin erfasste 2017 in Deutschland zehn Fälle von kutaner Leishmaniose und zwei Fälle von viszeraler Leishmaniose. Da die Erkrankung jedoch nicht meldepflichtig ist, geht die WHO von deutlich mehr Fällen aus.

Wie wird die Leishmaniose übertragen?

Die Überträger der Leishmanien sind Sandmücken. Sie ernähren sich von Blut, indem sie mit ihren Mundwerkzeugen die Haut aufritzen und das austretende Blut aufsaugen. Ist das gebissene Tier oder der gebissene Mensch mit Leishmanien infiziert, nehmen die Sandmücken bei der Blutmahlzeit auch die Parasiten auf.

Die Leishmanien entwickeln sich im Körper der Sandmücken weiter und reifen dort zur infektiösen Form heran. Bei der nächsten Mahlzeit überträgt die Sandmücke diese Parasiten dann auf einen neuen Wirt, wo er sich vermehrt und die Infektion auslöst. Die Inkubationszeit beträgt Wochen bis mehrere Monate, im Extremfall Jahre. Die Erkrankung ist also nicht direkt ansteckend, die Parasiten brauchen die Sandfliege als sogenannten Vektor.

Meist werden die Erreger von Reisenden oder Migranten aus Endemiegebieten nach Deutschland importiert. Eine andere, häufige Art der Einschleppung erfolgt durch infizierte Hunde. Im Gegensatz zu Menschen heilt die Erkrankung bei Hunden nicht aus.

Es ist nicht sicher, ob durch die zwei in Deutschland heimischen Sandmückenarten eine Übertragung der Leishmanien stattfinden kann. Eine direkte Infektion über den Speichel oder den Kontakt zu einem infizierten Hund ist nicht möglich, da die Leishmanien erst in einer Sandfliege zur infektiösen Form heranreifen müssen.

Der Erreger kann auch durch Bluttransfusionen oder Organtransplantationen übertragen werden und in seltenen Fällen während der Schwangerschaft auf das ungeborene Kind übergehen (konnatale Infektion).

Was sind die Symptome der Leishmaniose?

Bei schlecht heilenden Stichen sowie Knötchen oder kleinen offenen Hautstellen, die nicht abheilen wollen, sollte man aufmerksam werden und an eine kutane Leishmaniose denken. Insbesondere dann, wenn man in den letzten Monaten eine Fernreise unternommen hat. Das gleiche gilt für unklares, immer wiederkehrendes oder anhaltendes Fieber.

Je nach Art des Erregers, dem Typ der Leishmaniose und der Stärke des Immunsystems des Betroffenen treten unterschiedliche Symptome auf.

Symptome der kutanen Leishmaniose

Die Hautform der Leishmaniose zeigt sich meist an der unbedeckten Haut, insbesondere im Gesicht und an den Armen. Zuerst sieht man ein kleines blaurotes Knötchen, das sich schnell ausbreitet. Nach drei bis vier Monaten hat es sich zu einem mehrere Zentimeter großen Geschwür entwickelt, das einen aufgeworfenen Rand hat, krustig belegt sein kann und nicht schmerzt.

Durch sogenannte bakterielle Superinfektionen kann der Wundrand sehr entzündet und schmerzhaft werden und es kann sich Eiter bilden. Nach ein bis zwei Jahren heilt der Hautdefekt ab und es bildet sich eine Narbe, die oft sehr unschön und pigmentiert ist. In seltenen Fällen können mehrere Hautstellen gleichzeitig betroffen sein.

Symptome der mukokutane Leishmaniose

Diese Variante der Leishmaniose betrifft die Schleimhaut und ist mit zwei bis fünf Prozent der Fälle vergleichsweise selten. Insbesondere im Nasenrachenraum kommt es zu Geschwüren. Es können Rachen, Gaumenzäpfchen, Gaumen und Zunge bis hin zu Kehlkopf und Luftröhre betroffen sein. Durch die Geschwüre im Rachenbereich kann die Nahrungsaufnahme stark behindert werden. Unterernährung ist eine mögliche Folge. Nasen- und Lippenbereich sowie die Nasenscheidewand können ebenfalls befallen sein. Es kommt zur Verdickung der Nasenscheidewand, was die Atmung stark beeinträchtigt.

Die mukokutane Leishmaniose kann chronisch verlaufen und in manchen Fällen zehn Jahre nach einer kutanen Verlaufsform auftreten. Sekundärinfektionen können eine Blutvergiftung (Sepsis) verursachen.

Symptome der viszerale Leishmaniose

Bei der gefährlichsten Form der Leishmaniose können neben der Haut auch Leber, Milz, Knochenmark und Lymphknoten betroffen sein. Es bilden sich dunkle Hautknötchen und -flecken und es kommt zu plötzlichem oder schleichend beginnendem Fieber, Leber- und Milzschwellung (Hepatosplenomegalie), Schüttelfrost, Schwäche, Blutarmut, Haut- und Schleimhautblutungen sowie Haarausfall.

Verschlimmernd kann es zu starkem Durchfall und Lungenentzündungen kommen. Häufig sind Kleinkinder betroffen, es können aber alle Altersklassen erkranken. Die Sterblichkeitsrate liegt bei unbehandelten Betroffenen bei 95 Prozent. Die Zeit zwischen Ansteckung und Ausbruch der Erkrankung (Inkubationszeit) beträgt zwischen drei Monaten und zwei Jahren.

Wie stellt man eine Leishmaniose fest?

Obwohl Leishmaniose aufgrund von Massentourismus und dem Zuzug von Menschen aus Risikogebieten immer zahlreicher bei uns vorkommt, haben viele Ärzte noch keine Erfahrung mit der Diagnostik. Erschwerend kommt hinzu, dass die Erkrankung oft erst sehr lange nach der Infektion ausbricht. So wird manchmal kein direkter Zusammenhang zwischen der Reise und den bestehenden Symptomen sichtbar.

Die richtigen Ansprechpartner für die Diagnostik der Leishmaniose sind Fachärzte für Hautkrankheiten (Dermatologen), Infektionskrankheiten (Infektiologen) oder Tropenmedizin (Tropenmediziner).

Im ersten Schritt werden die Krankheitssymptome genau in Augenschein genommen und eine ausführliche Krankenbefragung (Anamnese) durchgeführt.

Als wichtigstes Diagnoseverfahren wird aus betroffenen Haut- oder Schleimhautbezirken eine Gewebeprobe entnommen (Biopsie). Durch das Anfärben der Probe mit einem bestimmten Farbstoff werden die etwa zwei bis fünf Tausendstel Millimeter großen Leishmanien unter dem Mikroskop sichtbar. Die Leishmanien können auch in Abstrichen oder Abklatschpräparaten sichtbar gemacht werden, die sicherere Methode ist aber die Biopsie.

Man kann die Erreger in einem Nährmedium anzüchten und somit auch bei geringen Erregerzahlen den Nachweis auf die Erkrankung durchführen. Mit diesen Kulturen kann man auch nachweisen, welche Unterart der Parasiten die Erkrankung auslöst.

Um eine viszerale Leishmaniose nachzuweisen, müssen Biopsien aus Knochenmark, Lymphknoten, Leber oder Milz sowie das Blut mithilfe einer PCR (Polymerase-Kettenreaktion) und unter dem Mikroskop untersucht werden. Sind die Ergebnisse positiv, muss das Ausmaß der Erkrankung durch ergänzende Untersuchungen wie Ultraschall des Bauchraumes und Röntgenuntersuchungen der Lunge erfasst werden. Da Leishmaniose bei HIV-positiven Personen häufiger vorkommt, ist auch ein HIV-Test unverzichtbar.

Die Therapie der Leishmaniose

Vor der Behandlung einer kutanen Leishmaniose sollte man herausfinden, welcher Erreger vorliegt. In den meisten Fällen heilen die Hautgeschwüre von selbst innerhalb von ein bis zwei Jahren ab. Unterstützend können die Geschwüre vereist, mit Medikamenten unterspritzt oder durch kleine chirurgische Eingriffe behandelt werden.

In manchen Fällen kann eine chirurgische Manipulation aber zur Verschlimmerung der Hauterscheinung beitragen, indem die Erkrankung dadurch erst richtig aktiv wird. Nach dem Abheilen kann es notwendig sein, die entstandene Narbe mithilfe plastischer Chirurgie zu korrigieren.

Bei schweren Verläufen der kutanen sowie bei allen Fällen der mukokutanen und der viszeralen Leishmaniose, wird eine medikamentöse Therapie erforderlich. Diese wird in den meisten Fällen als Infusion verabreicht. Folgende Medikamente werden eingesetzt, je nachdem, welche Unterart des Parasiten vorliegt:

• Antimon-Präparate
• Pentamidin
• Liposomales Amphotericin B
• Ketoconazol
• Interferon

Außerdem sollte auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und eine gesunde Ernährung geachtet werden. Treten zusätzliche Infektionen auf, müssen diese schnell und effektiv behandelt werden. Dann werden meist Antibiotika nötig.

Verlauf und Prognose

Die kutane Leishmaniose verläuft am leichtesten von allen Leishmaniose-Typen und heilt von allein ab. Allerdings bleibt auch bei therapierten Betroffenen immer eine Narbe zurück, die manchmal durch eine plastische Operation korrigiert werden muss.

Die mukokutane und viszerale Leishmaniose verläuft, insbesondere in Ländern mit schlechter medizinischer Versorgung, in den meisten Fällen sehr schwer. Die viszerale Form ist oft tödlich.

Nach einer überstandenen Leishmaniose-Erkrankung besteht eine Immunität gegen den auslösenden Erreger. Andere Parasiten aus der Gruppe der Leishmanien können aber weiterhin eine Erkrankung verursachen.

Kann man Leishmaniose vorbeugen?

Bisher ist es nicht gelungen, eine Impfung gegen Leishmaniose zu entwickeln.

Zur Vorbeugung ist der sogenannte Expositionsschutz vor dem Biss durch Sandmücken entscheidend. Wirksame Insektenschutzmittel, lange Hosen und lange Ärmel sowie imprägnierte Insektenschutznetze bieten den besten Schutz vor Sandmücken. Für Hunde gibt es spezielle Halsbänder, die Sandmücken fernhalten.