Endokarditis: Gefährliche Herzinnenhautentzündung

Bei der Endokarditis handelt sich meist um bakterielle Infektionen, seltener können Viren, Pilzinfektionen oder Autoimmunreaktionen wie das rheumatische Fieber hinter einer Herzinnenhautentzündung stecken. Die akute bakterielle Endokarditis kann in kurzer Zeit lebensbedrohlich werden. Auch subakute und nicht-infektiöse Formen der Endokarditis können bedrohlich verlaufen und schwere Komplikationen verursachen.

Artikelinhalte im Überblick

• Symptome
• Formen und Häufigkeit
• Ursachen und Risikofaktoren
• Diagnose
• Behandlung
• Verlauf und Prognose
• Vorbeugung

Symptome der Endokarditis

Die Symptome einer Endokarditis sind, je nach ihrer Ursache, sehr unterschiedlich. Durch die Entzündung formen sich kleine Gebilde auf der Herzinnenhaut und den Herzklappen, die aus Blutplättchen (Thrombozyten), dem Gerinnungsstoff Fibrin, Entzündungszellen und bei der bakteriellen Endokarditis auch aus Bakterien bestehen. So kann es zur Undichtigkeit der Herzklappensegel oder zur Zerstörung der Haltefäden der Herzklappen kommen. Neben diesen gravierenden Folgen der Entzündung können sich die kleinen Blutgerinnsel auch von der Herzinnenhaut ablösen (Embolisation) und zu erheblichen Komplikationen fernab des Herzens führen.

Symptome der infektiösen Endokarditis

Die akute und die subakute Form der infektiösen Endokarditis unterscheiden sich in ihren Symptomen erheblich. Beide Formen können aber zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen, da es zu Herzklappenfehlern mit der Gefahr der Herzinsuffizienz (Herzleistungsschwäche) oder einer Embolisation kommen kann.

Bei einer Embolisation lösen sich die kleinen Blutgerinnsel (Emboli) von Herzinnenhaut und Herzklappen ab und wandern mit dem Blut durch den Blutkreislauf. Setzen sie sich in einer Arterie fest, können sie diese verschließen und die Blutzufuhr unterbrechen. Geschieht dies beispielsweise bei einer Arterie, die das Gehirn versorgt, kann dies zu einem Schlaganfall führen. Die Blockade einer Herzarterie kann einen Herzinfarkt verursachen. Oft betroffen sind Lunge, Nieren, Milz und das Gehirn sowie die Haut (Osler-Knötchen und Petechien) und Netzhaut (Roth-Spots). Da bei der bakteriellen Endokarditis auch Bakterien in den Emboli enthalten sind, können sie in entfernten Bereichen auch zu Infektionen führen und so die Organe zusätzlich schädigen. An den befallenen Herzklappen und wo immer der bakterieninfizierte Embolus anhaftet, können sich Eiteransammlungen (Abszesse) bilden.

Die akute und die subakute Form der infektiösen Endokarditis unterscheiden sich in ihren Symptomen erheblich. Beide Formen können aber zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen, da es zu Herzklappenfehlern mit der Gefahr der Herzinsuffizienz (Herzleistungsschwäche) oder einer Embolisation kommen kann.

Bei einer Embolisation lösen sich die kleinen Blutgerinnsel (Emboli) von Herzinnenhaut und Herzklappen ab und wandern mit dem Blut durch den Blutkreislauf. Setzen sie sich in einer Arterie fest, können sie diese verschließen und die Blutzufuhr unterbrechen. Geschieht dies beispielsweise bei einer Arterie die das Gehirn versorgt, kann dies zu einem Schlaganfall führen. Die Blockade einer Herzarterie kann einen Herzinfarkt verursachen. Oft betroffen sind Lunge, Nieren, Milz und das Gehirn, sowie die Haut (Osler-Knötchen und Petechien) und die Netzhaut (Roth-Spots). Da bei der bakteriellen Endokarditis auch Bakterien in den Emboli enthalten sind, können sie in entfernten Bereichen auch zu Infektionen führen und so die Organe zusätzlich schädigen. An den befallenen Herzklappen und wo immer der bakterieninfizierte Embolus anhaftet, können sich Eiteransammlungen (Abszesse) bilden.

1. Akute infektiöse Endokarditis:

Hauptauslöser für diese Form der Endokarditis sind Staphylokokken. Die Erkrankung tritt plötzlich auf, schreitet sehr schnell fort und führt zu schweren Schädigungen der Herzklappen. Es kommt zu:

• plötzlichem, hohem Fieber
• Schüttelfrost
• Schwäche
• beschleunigtem Herzschlag (Tachycardie)
• Bewusstseinstrübung
• Appetitlosigkeit
• Herzschwäche mit Luftnot
• stecknadelkopfgroßen Hauteinblutungen (Petechien)
• linsengroßen Hautknötchen (Osler-Knötchen)
• rundlichen Blutungen auf der Netzhaut (Roth-spots)

2. Subakute infektiöse Endokarditis (Endokarditis lenta)

Diese Form beginnt schleichend (über Wochen und Monate), die Symptome sind nicht so deutlich und können leicht fehlgedeutet werden. Haupterreger sind Streptokokken. Typische Symptome sind:

• Müdigkeit
• Schwächegefühl
• leichtes Fieber
• erhöhte Herzfrequenz
• Schweißausbrüche, besonders nachts
• Blutarmut (Anämie)
• Appetitverlust und Gewichtsabnahme
• Muskel- und Gelenkschmerzen
• stecknadelgroße Hauteinblutungen (Petechien)
• linsengroße Hautknötchen (Osler-Knötchen)
• rundliche Blutungen auf der Netzhaut (Roth-Spots)
• Milzvergrößerung
• Störungen der Nierenfunktion

Symptome der nicht-infektiösen Endokarditis

Bei der nicht-infektiösen Endokarditis kommt es im Allgemeinen nicht zu speziellen Symptomen und die Beschwerden der Grunderkrankung wie das rheumatische Fieber oder Lupus erythematodes stehen im Vordergrund. Allerdings kommt es, oft unbemerkt, zur Bildung sogenannter steriler (ohne Krankheitserreger) Auflagerungen auf Herzinnenwand und Herzklappen, die sich ablösen und dann zu einem sterilen Embolus werden können. Ein Verschluss von Arterien ist möglich, allerdings ohne die Gefahr der zusätzlichen Organschädigung durch Infektionen.

Auch bei der nicht-infektiösen Endokarditis kann es zur Herzklappenschädigung und zur Herzleistungsschwäche (Herzinsuffizienz) kommen. In seltenen Fällen kann sich die Entzündung auf andere Herzschichten ausdehnen und Beschwerden wie Brustschmerzen und Herzrasen verursachen.

Allgemeines zur Endokarditis

Die Herzinnenhaut (Endokard) ist die innerste Schicht der Herzwand und kleidet Vorhöfe und Kammern des Herzens aus. Das Endokard bildet außerdem die vier Herzklappen und überzieht den Halteapparat der Herzklappen (Papillarmuskeln und Sehnenfäden). Die Herzklappen fungieren als Ventile für das Blut, das durch das Herz gepumpt wird. Sie sichern so den Bluttransport durch den Herzschlag ohne Rückstrom. Kommt es zu einer Entzündung der Herzinnenhaut, sind meist eine oder mehrere Herzklappen mitbetroffen, am häufigsten die Mitral- und die Aortenklappe.

Neben der Bildung der Herzklappen hat das Endokard eine weitere Funktion. Die spiegelglatte Oberfläche des Endokards verhindert, dass das Blut an der Herzinnenwand festklebt. Dadurch wird die Bildung kleiner Blutgerinnsel (Thromben) ausgeschlossen, der Blutfluss erfolgt gleichmäßig und das Herz kann effektiv arbeiten. Bereits kleinste Unebenheiten der Herzauskleidung können sich negativ auf die Herzleistung auswirken.

Formen der Endokarditis

Man kann die infektiöse (durch Infektionen ausgelöste) Form der Endokarditis von der nicht-infektiösen Krankheitsform unterschieden. Ursachen für die infektiöse Endokarditis sind Bakterien oder selten Viren und Pilze.

Formen der infektiösen Endokarditis:

• Akute Endokarditis: Bei einem akuten Verlauf verschlechtert sich der Zustand des Betroffenen schnell und heftig. Eine akute Endokarditis kann innerhalb weniger Tage lebensbedrohlich werden.

• Subakute Endokarditis oder Endokarditis lenta: Die Krankheitszeichen treten schleichend und unauffällig über Wochen oder Monate auf, sodass sie oft nicht als Symptome einer Herzinnenhautentzündung erkannt werden. Auch diese Form kann lebensbedrohlich sein.

• Endokarditis an der prothetischen Herzklappe: Hierbei handelt es sich um eine akute Infektion bei ersetzten Herzklappen.

Die nicht-infektiöse Form steht im Zusammenhang mit Autoimmunreaktionen und ist wesentlich seltener. Beispiele sind:

• Rheumatische Endokarditis (Autoimmunreaktion bei akutem rheumatischem Fieber)

• Libman-Sacks-Endokarditis (kann im Rahmen des systemischen Lupus erythematodes auftreten)

• Löffler-Syndrom (Endomyocarditis eosinophilica)

Häufigkeit

Die Endokarditis ist eine seltene Erkrankung. An der häufigsten Form, der infektiösen Endokarditis, erkranken in Westeuropa jährlich etwa drei von 100.000 Menschen. Im Durchschnitt sind die Betroffenen 58 Jahren alt, Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Die nicht-infektiöse Form der Endokarditis wird in westlichen Ländern immer seltener, die infektiöse Form tritt dagegen immer häufiger auf. Man erklärt sich das mit der höheren Lebenserwartung, die mit einem häufigeren Auftreten von Risikofaktoren wie Herz- und Herzklappenoperationen sowie der Verwendung von Herzschrittmachern oder Venenkathetern einhergeht.

Ursachen und Risikofaktoren für Endokarditis

Die nicht-infektiöse Endokarditis entsteht meist infolge einer Verletzung der Herzinnenhaut oder hat immunologische Ursachen. Es kann beispielsweise bei einer Herzkatheteruntersuchung zu einer Verletzung der Herzklappen oder der Herzinnenhaut kommen. An der Verletzungsstelle können sich dann Ablagerungen anheften. Auch Krankheiten, die durch Störungen des Immunsystems entstehen, wie der Lupus erythematodes oder das rheumatische Fieber, können solche Auflagerungen hervorrufen. In seltenen Fällen sind schwere chronische Krankheiten, bösartige Tumore oder chronische Infektionen der Grund für eine nicht-infektiöse Endokarditis.

Eine bakterielle Endokarditis wird durch Bakterien ausgelöst, die auf unterschiedlichen Wegen in den Blutstrom und somit an die Herzklappen gelangen können. Die häufigsten Erreger sind Staphylokokken, Streptokokken und Enterokokken. Eine direkte Ansteckung mit einer Endokarditis ist nicht möglich, allerdings können von Menschen diejenigen Bakterien übertragen werden, die eine Endokarditis auslösen können.

Kleine Verletzungen der Herzinnenhaut oder der Herzklappen sind ideale Angriffspunkt für Bakterien, die sich dort leicht anlagern können. Aber auch bei gesunden Herzklappen kann eine sehr hohe Anzahl an Bakterien, die gleichzeitig in den Blutkreislauf geschwemmt werden, eine bakterielle Endokarditis auslösen.

Insbesondere Menschen mit vorgeschädigten oder künstlichen Herzklappen sowie Herzklappenfehlern haben ein erhöhtes Risiko, an Endokarditis zu erkranken. Umgekehrt kann eine Endokarditis ihrerseits bleibende Klappendefekte verursachen und einen Herzklappenersatz erforderlich machen.

Risikofaktoren für den Erwerb einer bakteriellen Endokarditis sind:

• angeborene oder erworbene Herzfehler
• Operationen am Herzen
• künstliche Herzklappen
• geschädigte oder verformte Herzklappen
• Degeneration von Herzklappen durch den Alterungsprozess
• Venenkatheter
• Herzschrittmacher
• interner Defibrillator
• Bakterien, die in den Körper gelangen (beispielsweise durch: Operationen an Zähnen oder Atemwegen, Verletzungen der Mundschleimhaut und des Zahnfleisches, Verletzung der Haut, Abszesse (Eiteransammlungen), verunreinigte Spritzen bei Drogenkonsum)
• geschwächtes Immunsystem

Diagnostik bei Endokarditis

Erste Hinweise auf mögliche Risikofaktoren und Symptome liefert eine ausführliche Anamnese. Eine körperliche Untersuchung zeigt, ob Fieber besteht und ob bei der Auskultation (Abhören mit dem Stethoskop) auffällige Herzgeräusche zu hören sind.

Mit einer Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiografie) können Ablagerungen an Herzklappen oder Abszesse (Eiteransammlungen) im Herzen gefunden werden. Auch Undichtigkeiten der Herzklappen (Herzklappeninsuffizienz) können so nachgewiesen werden. Um diese Veränderungen genauer zu betrachten, kann eine transösophageale Echokardiografie (TEE, oder Schluckecho) durchgeführt werden. Hierbei wird der Ultraschallkopf durch die Speiseröhre bis in Herzhöhe vorgeschoben und somit klarere Bilder erzeugt.

In einer Blutprobe können Erhöhungen der Entzündungsmarker wie der Blutsenkungsgeschwindigkeit oder des sogenannten C-reaktiven Proteins (CRP) nachgewiesen werden. Es wird auch versucht, im Blut den genauen Erreger der Endokarditis nachzuweisen. Oft ist allerdings die Erstellung einer Erregerkultur schwierig und langwierig. In besonderen Fällen wird dieser Nachweis anhand der Untersuchung einer Gewebeprobe der Herzinnenhaut (Endokardbiopsie) durchgeführt. Die Gewebeprobe wird dann durch eine Herzkatheteruntersuchung gewonnen.

Wie kann man eine Endokarditis behandeln?

Die Behandlung einer Endokarditis sollte durch ein Team aus Kardiologen, Mikrobiologen, Herzchirurgen und Internisten durchgeführt werden.

Bei einer infektiösen Endokarditis ist eine schnelle und effektive Antibiotika-Therapie die wichtigste Maßnahme. So können die Erreger abgetötet werden, wodurch die Entzündung zurückgeht und die Gefahr der septischen Embolisation gebannt wird. Nach Möglichkeit wird die Antibiotika-Therapie nach der Bestimmung der auslösenden Bakterienart durchgeführt und das Antibiotikum genau auf den Erreger abgestimmt. Am häufigsten werden die Antibiotika Penicillin, Gentamycin und Vancomycin eingesetzt, oft auch in Kombination. Bei Penicillin-Unverträglichkeit können Telcoplanin, Ceftriaxon oder Rifampicin als Alternative eingesetzt werden. Die Antibiotika-Therapie erfolgt in der Regel stationär, wo die Medikamente intravenös (direkt in die Vene) für zwei bis sechs Wochen verabreicht werden.

Eine Operation wird dann nötig, wenn es zu starken Komplikationen wie einer Sepsis (Blutvergiftung), Embolien, entzündlichen Auflagerungen an einer Herzklappe oder einer fortschreitenden Herzschwäche (Herzinsuffizienz) kommt. Dann wird es nötig, das betroffene Gewebe in einem operativen Eingriff zu entfernen und gegebenenfalls die Herzklappen zu ersetzen. Auch wenn die bakterielle Endokarditis durch verunreinigte Fremdkörper, wie zum Beispiel durch einen infizierten Klappenersatz entstanden ist, wird eine Herzoperation notwendig.

Alle nicht-infektiösen Endokarditis-Ursachen müssen zusammen mit der Grundkrankheit behandelt werden. Diese steht in Vordergrund.

Krankheitsverlauf und Prognose der Endokarditis

Wie eine Herzinnenhautentzündung verläuft und welche Überlebenschancen die Betroffenen haben, ist von der Art der Endokarditis abhängig. Bei einer nicht-infektiösen Form hängt der Verlauf und die Lebenserwartung von der Grundkrankheit und eventuell bestehenden Begleiterkrankungen ab.

Bei der infektiösen Endokarditis sind der zu erwartende Verlauf und die Prognose hauptsächlich von Zeitpunkt der Diagnosestellung, Ursache der Erkrankung, Lebensalter und Allgemeinzustand des Betroffenen, möglichen Vorschädigungen des Herzens und der Empfindlichkeit des Erregers gegenüber Antibiotika abhängig. Ist die Entzündung durch Streptokokken ausgelöst, ist sie meist schnell und erfolgreich behandelbar, sodass sich die Erkrankten nach wenigen Tagen wieder gut fühlen und das Fieber verschwindet. Eine durch Staphylokokken ausgelöste Endokarditis spricht dagegen meist nur sehr langsam auf eine Therapie an.

Mit einer rechtzeitig begonnenen Antibiotikatherapie ist es heutzutage möglich, dass drei Viertel aller Erkrankten eine akute oder subakute bakterielle Endokarditis überleben. Die Prognose ist bei Personen die eine Herzklappenprothese tragen oder an einer Herzschwäche leiden schlechter als bei Betroffenen, deren Herzen vor der Infektion gesund waren.

Eine unbehandelte bakterielle Endokarditis hat dagegen eine schlechte Prognose und verläuft in vielen Fällen tödlich. Die Gefahr, dass es durch Komplikationen der Endokarditis zu bleibenden Schäden kommt, ist bei unbehandelten Betroffenen ebenfalls deutlich erhöht.

Vorbeugung: Endokarditis-Prophylaxe

Personen, die schon einmal eine Endokarditis durchgemacht haben oder die einer Risikogruppe angehören, müssen unter bestimmten Umständen vorbeugend eine sogenannte Endokarditis-Prophylaxe durchführen. Diese besteht aus der vorsorglichen Gabe von Antibiotika vor einem Eingriff.

Folgende Personen müssen eine Antibiotika Prophylaxe erhalten:

• Menschen mit künstlichen Herzklappen
• Personen mit Herzklappen-Rekonstruktion (Wiederherstellung) innerhalb der letzten sechs Monate
• Menschen mit angeborenen oder operierten Herzfehlern
• Personen nach Herztransplantation

Bei diesen Eingriffen müssen Risikopatienten die Endokarditis-Prophylaxe durchführen:

• bei zahnärztlichen Eingriffen im Mund- und Rachenraum (Zahnsteinentfernung, Zahnentfernung, Wurzelkanalbehandlung, Einsetzen von Zahnimplantaten)

• bei Operationen im Rachen und an den oberen Luftwegen (Mandelentfernung, Polypenentfernung, Lungenspiegelung mit Entnahme von Gewebeproben)